Schritte auf dem Weg zum Qualitätsmanagementsystem

(Dr. Thomas Lutzmann)

Der hier dargestellte „Leitfaden“ ist ein Vorschlag, wie ein Qualitätsmanagementsystem (QMS) aufgebaut werden kann. Die Reihenfolge ist natürlich nicht zwingend und einrichtungsspezifische Gegebenheiten sollten zur Ausnutzung von Synergieeffekten beachtet werden.

Zu den einzelnen Themenbereichen sind nachfolgend die dazugehörigen Kapitel aus dem Auditleitfaden angegeben. Die Anforderungen des Leitfadens können auch im Sinne einer Selbstbewertung (Self-Assessment) genutzt werden.

Die Leitung der Rehabilitationseinrichtung trifft die Entscheidung, ein Qualitätsmanagementsystem aufzubauen. Die Entscheidung sollte einhellig erfolgen und von Schulungen der Verantwortlichen begleitet sein. Die ersten Schulungsmaßnahmen sollten möglichst breit gefächert sein und möglichst viele Mitarbeiter sollten von Anfang an in die Aktivitäten eingebunden sein. Auch muss die Entscheidung getroffen werden, ob das Qualitätsmanagement selbständig oder durch Beteiligung einer externen Beratung aufgebaut wird. Neben der allgemeinen Schulung für die Leitungskräfte benötigt der Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems einen Beauftragten der obersten Leitung (1.5.2). Dieser Beauftragte benötigt für seine Tätigkeit ausreichend Schulungen und ggf. die Unterstützung im Sinne eines Projekt-Coachings.

Eine ganz zentrale Stellung im Qualitätsmanagement hat die Verantwortung der Leitung. Deshalb sind die entsprechenden Fragen besonders zu beachten (1.1 und 1.2.)

Verantwortung und Befugnisse müssen von Beginn an und im weiteren Verlauf immer wieder bearbeitet und geklärt werden. Relativ früh sollte die Erstellung eines Organigramms (1.5.1) erfolgen, was meistens mehr Zeit benötigt, als man ursprünglich dafür einplant. Daneben müssen die Aufgaben und Verantwortlichkeiten der Abteilungsleitungen und der Beauftragten nochmals überprüft und ggf. angepasst werden. Stellenbeschreibungen können diesen Prozess unterstützen, sind jedoch nicht unbedingt notwendig. Planungen in diesem Bereich haben Konsequenzen für die Gesamtplanung der Implementierung von QM. Auch der Bereich der Kommunikation spielt im Qualitätsmanagement, besonders im Dienstleistungsbereich, eine sehr große Rolle, weswegen die Bereiche interne und externe Kommunikation (1.5.3 und 1.5.4) besondere Berücksichtigung finden müssen. Es bietet sich an, eine Kommunikationsmatrix zu erstellen. (Welche Besprechungen finden wann statt? Wer nimmt daran teil? Was wird besprochen und entschieden? Wo wird protokolliert? Wer wird informiert?) Zuvor müssen die verschiedenen Ebenen der Kommunikation geklärt sein: Besprechungen in Linienfunktion, Fachbereichsebene und/oder Patienten-/ Therapiebezogene Besprechungen. Neben den bisherigen Besprechungen müssen auch die zu implementierenden Besprechungen hinsichtlich des Qualitätsmanagementsystems Berücksichtigung finden (1.5.2 Frage 3). Die Besprechungen zum QMS können in kleineren Einrichtungen in die Besprechungen des Leitungsteams integriert werden. Bei der Übersicht von Besprechungen sollte auch geprüft werden, ob hier auch eine Verschlankung möglich ist. Um die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter frühzeitig einzubinden, empfiehlt sich die Durchführung einer Auftaktveranstaltung für das Zertifizierungsprojekt. Neben der Darstellung bisheriger Arbeitsergebnisse muss den Mitarbeitern ein Ausblick auf die weitere Entwicklung gegeben werden. („Welche Aufgaben kommen auf die Mitarbeiter zu?“ „Führt Qualitätsmanagement zu Umstrukturierungen?“).

Nach der Klärung der primär auf Leitungsebene liegenden Aufgaben ist es sinnvoll, einen Ist-Zustand der Einrichtung zu erheben. Besondere Berücksichtigung finden hier die ausgegliederten Abteilungen und Prozesse (5.1 Frage 3).

In einer nächsten Phase wird die Qualitätspolitik der Rehabilitationseinrichtung überprüft und ggf. verbessert (oder - wenn sie noch nicht vorliegt – erstellt). Dies beinhaltet ein Einrichtungskonzept und ein Leitbild (Philosophie, Vision). Die verschiedenen Anforderungen der Interessenpartner (wie Patienten, Kostenträger, Angehörige, Mitarbeiter, zuweisende Ärzte, weiterbehandelnde Stellen sowie gesetzliche Betreuer) werden in diesen beiden Dokumenten berücksichtigt und dienen als Maßstab eigenen Handelns. Auch stellen sie eine Sicherheit für die Mitarbeiter in der Zeit des auf sie zukommenden Wandels dar und genießen deshalb eine hohe Priorität (1.3).

Wenn das Einrichtungskonzept aktualisiert und freigegeben wurde, ist die Überarbeitung/Erarbeitung von Rehabilitationskonzepten (3.2.1) notwendig. Diese sind interdisziplinär zu erstellen. Im Sinne des QM werden auch die betroffenen Mitarbeiter in den für sie betreffenden Konzepten geschult.

Im Qualitätsmanagement spielen die Qualitätsziele und die Maßnahmen zu deren Umsetzung durch Projektgruppen und Qualitätszirkel eine herausgehobene Rolle. Bei der systematischen Analyse der Rehabilitationseinrichtung, wie sie beim Aufbau eines QM vorgenommen wird, „sammeln“ sich relativ rasch viele Verbesserungspotentiale. Deshalb benötigt man Instrumente für deren Erfassung und Bearbeitung. Auf dem Weg zur Zertifizierung muss man einen Mittelweg beschreiten, da die sehr intensive Projekt- und Qualitätszirkelarbeit viele Ressourcen binden wird und einen von den weiteren Aufgaben abhält. Auf der anderen Seite wird der Implementierungsprozess dadurch stocken, falls viele Problembereiche erkannt, aber nicht abgestellt werden. Insbesondere für die Steigerung der Mitarbeitermotivation ist es sehr sinnvoll, einige Pilotprojekte durchzuführen, die zu deutlichen Verbesserungen (insbesondere von Schnittstellenproblemen in der Rehabilitationseinrichtung) führen. Wichtig ist die Messbarkeit von Qualitätszielen, wie sie die DIN EN ISO fordert. Es soll deshalb ein überprüfbares Ziel formuliert werden, das erreicht werden soll.

Gesetzliche Grundlagen spielen für die Durchführung der zu erbringenden Leistungen eine große Rolle und werden auch im Qualitätsmanagement nach den Grundlagen der DEGEMED/des FVS stark berücksichtigt (Anhang: Hinweise zu den gesetzlichen Grundlagen). Die hier aufgeführten Fragen sind nur beispielhaft für wichtige gesetzliche Grundlagen. Die Rehabilitationseinrichtung ist verpflichtet, aktuelle gesetzliche und behördliche Anforderungen stets zu erheben und deren Umsetzung intern zu gewährleisten (1.1 Frage 7). Bisherige Erfahrungen mit dem Qualitätsmanagement haben gezeigt, dass dieser Bereich den Einrichtungen viel abverlangt. Dies liegt vor allen Dingen an der Komplexität des Themas. Es bietet sich auch hier an, mit einer Matrix zu arbeiten (Welche gesetzlichen und behördlichen Anforderungen bestehen? Wer erfasst die Aktualisierung von Gesetzen? Welche Beauftragten gibt es? Welche Medien werden verwendet (Internet, Rundschreiben etc.)? Wie werden diese in der Rehabilitationseinrichtung kommuniziert und umgesetzt?

In einem nächsten Schritt erfolgt die Prozesserhebung. Diese Maßnahme ist außerordentlich umfassend und setzt einen Bearbeitungszeitraum von mehreren Wochen voraus. Die notwendigen Ressourcen sollten zur Verfügung stehen. Es bietet sich an, ein systematisches Verfahren dafür zu etablieren (z. B. durch die Ernennung von Verantwortlichen für die Prozesserhebung in den einzelnen Abteilungen (z. B. Koordinatoren/Prozessbeauftragte/Prozessverantwortliche (3.2, 3.2.1, 3.3.1 bis 3.3.6 und 3.4).

Ein Abschreiben aus Qualitätsmanagementhandbüchern anderer Einrichtungen könnte zwar die Arbeit „vereinfachen“, dies löst jedoch nicht die Schnittstellenprobleme im eigenen Haus. Wichtige Verbesserungspotentiale könnten durch dieses Vorgehen nicht genutzt werden und der damit zusammenhängende Schulungsaufwand wäre enorm. Bei der Prozesserhebung bietet es sich an, primär die Kernprozesse der Rehabilitationseinrichtung und der einzelnen Fachbereiche zu erfassen. Es ist sinnvoll, folgende Kriterien dabei zu berücksichtigen:

1.      Qualität
Welche Prozesse sind für die Patienten und weitere Interessenpartner zur Erbringung der geforderten Qualität relevant? (Begriffe, die hier auch gerne genannt werden: Geschäftsprozesse, wertschöpfende Prozesse)

2.      Fehlerorientierung   
In welchen Abläufen treten häufig Fehler auf und beeinträchtigen die zu erbringende Leistung?

3.      Gesetzliche Grundlagen   
Welche Abläufe müssen hinsichtlich der Umsetzung von gesetzlichen Grundlagen geregelt werden?

4.      Abgleich mit dem Auditleitfaden 
In einem letzten Schritt wird anhand des Auditleitfadens der DEGEMED/des FVS überprüft, ob die geforderten Regelungen schriftlich fixiert sind. Hinweise ergeben sich aus dem Leitfaden durch Zusätze wie „Besteht eine Regelung?“ oder „Ist der Ablauf geregelt?“

5.      Prüfung von Prozessen:

a.       Können die Schnittstellen zwischen Abteilungen verbessert werden, so dass Probleme in der Zusammenarbeit reduziert werden?

b.      Können Abläufe in den Abteilungen vereinfacht werden? Dieses Thema gewinnt im Gesundheitswesen bei dem finanziellen Druck immer mehr an Bedeutung.

Bei dieser Arbeit sei auch auf die Methodik des Prozessmanagements verwiesen.

Zu den Hauptaufgaben beim Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems gehört die Erstellung eines Qualitätsmanagement-Handbuches. Alle bisher zusammengetragenen und weiter zu erhebenden Dokumente werden darin gesammelt. Es beinhaltet meistens zwei große Bereiche:

·         einen kurzen allgemeinen (und auch der interessierten Öffentlichkeit zugänglichen) Teil, welcher in die Rehabilitationseinrichtung einführt und auch für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter Verwendung finden kann und

·         einen speziellen Teil mit den entsprechenden Regelungen für die Rehabilitationseinrichtung (wie Prozessbeschreibungen und Arbeitsanweisungen).

Die Gliederung des Handbuches kann sich z. B. an dem DEGEMED/FVS-Auditleitfaden anlehnen oder frei erstellt werden. Wichtig ist, dass die Mitarbeiter die sie betreffenden Regelungen rasch finden und dieses Instrument im Arbeitsalltag einsetzen. Auch eine EDV-gestützte Dokumentation ist, entsprechende technische Infrastruktur vorausgesetzt, möglich. Sie vereinfacht die Erstellung und spätere Pflege des Handbuchs und eröffnet darüber hinaus Möglichkeiten, effektiver mit dem Handbuch zu arbeiten (z. B. Nutzung von Suchfunktionen).

Spezifische Anforderungen hinsichtlich der personellen und sachlichen Ausstattung sind zu überprüfen und ggf. zu ergänzen (siehe Kap. 2). Insbesondere das Kap. Fähigkeiten, Bewusstsein und Schulung (2.1.2) sowie Mitarbeiterorientierung und –zufriedenheit (2.3) sollten eine besondere Beachtung finden.

Die Dokumentation der geplanten, durchgeführten und bewerteten Leistungen spielt im Qualitätsmanagement eine herausragende Rolle. Die wichtigste Dokumentation in einer Rehabilitationseinrichtung bezieht sich auf die Rehabilitanden (3.3.7). Im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems steht das Qualitätsmanagement-Handbuch im Vordergrund (5.2.2). Zusätzlich werden Protokolle, Audit-Berichte, Managementbewertungen und deren Eingaben, das Einrichtungskonzept, das Leitbild und die Rehabilitationskonzepte, Qualitätsberichte, Ergebnisberichte und Aufzeichnungen zum Fehlermanagement u. ä. berücksichtigt. Weitere Dokumente und Aufzeichnungen stellen Personalakten, Lieferantenbescheinigungen, Dokumente zu gesetzlichen Grundlagen u. ä. dar (5.2.3, 5.2.4).

Ein besonderes Augenmerk benötigt auch die Beschaffung, diese sollte sich auf die wesentlichen qualitätsrelevanten Güter beziehen (3.5). Ungewöhnlich ist für den QM-Unerfahrenen, dass die wichtigen Lieferanten einer regelmäßigen und systematischen Beurteilung unterzogen werden.

Die Messung, Analyse und Verbesserung der erbrachten Leistungen hat im DEGEMED-Zertifizierungsverfahren immer schon eine herausragende Bedeutung gehabt (Kapitel 4). Durch die Revision der DIN ISO sind die entsprechenden Anforderungen weiter konkretisiert worden und erfordern beim Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems besondere Beachtung. Auch die Anforderungen an eine Rehabilitandenbefragung sind unter diesem Schritt zu überprüfen und ggf. anzupassen (4.2.1).

Die gesammelten Daten werden einer Analyse unterzogen (4.4). Die Verknüpfung von externer Qualitätssicherung und internem Qualitätsmanagement zählt zu den Besonderheiten des Zertifizierungsverfahrens der DEGEMED/des FVS (4.5.2). Die Etablierung von Fehlerlenkung, Vorbeugung und Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen fällt bekanntermaßen Einrichtungen, die ein Qualitätsmanagementsystem aufbauen, nicht leicht und sollte besonders beachtet werden (4.5.1 und 4.5.3 bis 4.5.4).

Schulung: Nach der Prozesserhebung und der weiteren Durchführung der oben dargestellten Maßnahmen werden dann die Mitarbeiter im Umgang mit den Prozessen geschult. Neben allgemeinen Informationen zum Qualitätsmanagement sollten diese Schulungen auch konkrete Informationen zum Umgang mit dem Handbuch und dem Inhalt der dort enthaltenen Regelungen enthalten.

Nach dem bisherigen Aufbau eines Qualitätsmanagements erfolgt nun eine erste Generalprobe mit der Durchführung von Internen Audits (4.2.3). Dafür benötigt man ausgebildete Auditoren und ist dabei wahrscheinlich auf ein externes Training angewiesen.

Nach dem Audit werden erneut Qualitätsziele für die nächste Periode entwickelt (1.4.1) und in einem weiteren Schritt die Managementbewertung durchgeführt (1.6.1 bis 1.6.3). Verfügt die Einrichtung über ein (betriebswirtschaftliches) Kennzahlensystem, so lässt sich dieses gut in jährliche Qualitätsziele integrieren. Dadurch gewinnt das Qualitätsmanagement an Gewicht, da neben den Ablaufverbesserungen auch ökonomische Aspekte berücksichtigt werden. Die parallele Planung und Steuerung dieser Messgrößen wird von Anfang an vermieden.

Auf Grundlage der Managementbewertung wird ein Qualitätsbericht für die interessierte Öffentlichkeit erstellt (1.5.4 Frage 8), wie er ja auch durch den Gesetzgeber gefordert wird. Danach werden – wenn dies nicht schon vorher geschehen ist – die Entwicklungstätigkeiten in der Einrichtung geregelt (3.1), so dass die Grundlagen für die Entwicklung von Rehabilitationskonzepten, Pflegestandards und weiteren Neuerungen gelegt sind. Auch sollte jetzt nochmals eine Bewertung der Verantwortung der Leitung (1.1) sowie der Planung des Qualitätsmanagementsystems (1.4.2) erfolgen.

Nachdem man diese Hürden nun alle gemeistert hat, erfolgt die Durchführung des externen Audits. Die Anmeldung bei einer der zugelassenen Zertifizierungsgesellschaften sollte man ca. vier bis sechs Monate vor dem gewünschten Termin durchführen. Es empfiehlt sich die Durchführung eines sog. „Voraudits“, wobei Qualitätsmanagement-Handbuch und die Abläufe in der Einrichtung in einem vorläufigen Verfahren geprüft werden und notwendige Korrekturen noch vor dem eigentlichen Zertifizierungsverfahren durchgeführt werden können.

Hat man das Zertifizierungsaudit erfolgreich abgeschlossen, so ist es natürlich wichtig, den Erfolg gebührend zu feiern und den kontinuierlichen Verbesserungsprozess fortzuführen. Durch die Vorbereitung zur Zertifizierung sind viele Verbesserungspotentiale erkannt worden, die es nun gilt, sukzessive abzuarbeiten. Nur dadurch wird man einen längerfristigen Erfolg für sich in Anspruch nehmen können und vom Qualitätsmanagementsystem profitieren.